С 1 по 7 августа проходит Всемирная неделя поддержки грудного вскармливания. Как отличается иммунитет у грудничков и искусственников, нужна ли диета кормящей маме, можно ли замораживать грудное молоко и что делать, если грудное вскармливание трудно дается?
Об этом и многом другом мы побеседовали с экспертом из Сеченовского Университета — заместителем главного врача Сеченовского центра материнства и детства по науке и инновационному развитию доктором медицинских наук, профессором Натальей Трифоновой.
— Если кормить грудью — это естественно, почему так сложно наладить грудное вскармливание? Это что, какая-то ошибка эволюции?
— Никакой ошибки. Грудное вскармливание — это навык, причем двойной: его осваивают одновременно мама и ребенок. Инстинкт сосания у новорожденного есть, но правильный захват молочной железы, захват ареолы, ритм кормления — всему этому малышу еще только предстоит научиться. Маме тоже нужно время, чтобы понять сигналы ребенка, найти удобную позу, освоить технику прикладывания.
Свою роль играет и цивилизация: сегодняшние молодые мамы нередко впервые в жизни берут новорожденного на руки именно тогда, когда рожают сами. Раньше женщины росли в многодетных семьях, наблюдали, как кормят младших братьев и сестер, перенимали опыт напрямую. Сейчас эта передача знаний прервана, и ее место должна занять профессиональная поддержка — консультант по лактации, акушерка, врач.
— Раньше кормили по часам, сейчас — по требованию. Откуда такие противоречивые правила и где истина?
— Кормление по часам — это педагогическая концепция середины XX века, порожденная идеей о том, что ребенка нужно «приучать к режиму» с первых дней. К лактационной физиологии она не имеет отношения.
Молоко вырабатывается по принципу «спрос рождает предложение»: чем чаще ребенок сосет грудь, тем активнее стимулируется выработка пролактина и тем больше молока будет. Жесткие временны́е интервалы нарушают этот механизм — грудь недостаточно стимулируется, молока становится меньше. ВОЗ и ЮНИСЕФ однозначно рекомендуют кормление по требованию — то есть так часто, насколько этого хочет ребенок, днем и ночью. Это научно обоснованная позиция, а не мода.
— Почему молоко может пропасть?
— Истинная первичная гипогалактия, когда организм изначально не способен вырабатывать достаточно молока, встречается примерно у 5% матерей. В подавляющем большинстве случаев снижение лактации — это следствие устранимых причин.
Главные из них: стресс (адреналин блокирует окситоцин — гормон, отвечающий за выделение молока), редкие или нерегулярные прикладывания, ночные пропуски кормлений (именно с 3 до 8 утра пролактин достигает пика), неправильный захват груди, когда ребенок не создает достаточной стимуляции, введение бутылки или пустышки, снижающее частоту сосания, а также недосыпание и недоедание матери. Лактационные кризы — временные снижения выработки молока на 3–7 дней — возникают в периоды скачков роста ребенка и, как правило, проходят сами при учащении прикладываний. Это не «пропало молоко» — это переходный период адаптации.
— Моя подруга решила не кормить грудью, выпила таблетку — и лактация остановилась. Как медицина поддерживает женщин, которые приняли такое решение?
— Это легитимный медицинский выбор. Для подавления лактации применяются препараты на основе каберголина — агониста дофаминовых рецепторов, который тормозит выработку пролактина. Они высокоэффективны и назначаются врачом с учетом противопоказаний.
Задача медицины здесь — информировать, поддержать и помочь безопасно пройти через этот период. Решение о форме вскармливания принимает сама женщина.
— Когда кормление грудью абсолютно противопоказано?
— Абсолютных противопоказаний немного. Со стороны матери — это ВИЧ-инфекция, активный туберкулез с бактериовыделением до завершения лечения, прием некоторых химиотерапевтических препаратов, антиметаболитов, ряда психотропных средств. Со стороны ребенка — галактоземия (врожденное нарушение метаболизма галактозы), при котором само грудное молоко противопоказано.
— Современные молочные смеси — хорошая замена грудному молоку?
— Смеси — это хорошая альтернатива, когда грудное вскармливание невозможно. Но заменой в полном смысле они не являются. Дело не в том, что производители недобросовестны, — они прилагают огромные усилия, чтобы максимально приблизить состав смесей к материнскому молоку. Однако грудное молоко — живая, динамически меняющаяся субстанция.
Его состав меняется в течение одного кормления, на протяжении дня, с возрастом ребенка — и никакая смесь не может повторить эту пластичность. В молоке содержатся живые клетки иммунной системы, антитела, олигосахариды, формирующие микробиоту кишечника, факторы роста, гормоны. Отдельно стоит упомянуть жирнокислотный профиль: грудное молоко содержит уникальное соотношение длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот — прежде всего ДГК (докозагексаеновой кислоты) и АРК (арахидоновой кислоты), которые критически важны для развития мозга и сетчатки глаза. Этот профиль индивидуален и напрямую зависит от питания кормящей мамы.
— Говорят, что в первые минуты после рождения важно приложить младенца к груди. Почему? А если не получилось, какие последствия ждут ребенка?
— Первый час после рождения — «золотое окно» лактации. В это время у новорожденного максимально выражен сосательный рефлекс, он бодр и чуток. Раннее прикладывание запускает цепочку: сосание → стимуляция сосков → выброс окситоцина у матери → сокращение матки (снижает риск послеродового кровотечения) и одновременно → выработка пролактина → формирование долгосрочного лактационного ответа.
В первые дни из груди выделяется молозиво — концентрированная золотисто-желтая жидкость с высоким содержанием иммуноглобулинов (до 80% белков), лактоферрина, факторов роста, витамина А. Его объем невелик — буквально несколько миллилитров, но именно это количество идеально для крошечного желудка новорожденного. Молозиво — первая иммунная «прививка» ребенка, оно также помогает вывести меконий и снижает риск физиологической желтухи новорожденных.
Если по медицинским показаниям раннее прикладывание невозможно — это не катастрофа. Лактацию можно установить позднее при поддержке специалистов. Но когда есть возможность — этот первый контакт бесценен.
— Правда ли, что грудное молоко формирует хороший иммунитет? Каким образом?
— Это не миф — это хорошо изученный факт с несколькими доказанными механизмами.
Первый — пассивный иммунитет: с молоком ребенок получает готовые антитела матери (прежде всего секреторный IgA), которые покрывают слизистые оболочки кишечника и дыхательных путей, защищая от конкретных патогенов, с которыми сталкивалась мать.
Второй — формирование микробиоты: олигосахариды грудного молока — неперевариваемые углеводы — служат «пищей» для полезных бифидо- и лактобактерий. Здоровая микробиота кишечника — необходимое условие для правильного развития иммунной системы.
Третий — клеточный «обучающий» иммунитет: живые материнские иммунные клетки из молока проникают через кишечную стенку ребенка в тимус, где «обучают» его собственные Т-лимфоциты. Исследования показывают, что у детей на грудном вскармливании в первые три недели жизни концентрация регуляторных Т-клеток почти вдвое выше, чем у «искусственников» — а именно эти клетки защищают от аллергии и аутоиммунных болезней.
Четвертый — жирнокислотный: трансжирная кислота TVA, поступающая с грудным молоком, перепрограммирует иммунные клетки ребенка, повышая их противовирусную и антибактериальную активность. Важно, что этот эффект возникает только при поступлении вещества через молоко после рождения — не внутриутробно.
— По вашим наблюдениям, дети, которых не кормили грудью, чаще болеют? А если кормили недолго — 2–3 месяца? И что насчет взрослых?
— Эпидемиологические данные убедительно показывают: дети на грудном вскармливании реже болеют острыми кишечными инфекциями и респираторными заболеваниями. Чем дольше продолжается грудное вскармливание, тем более выражен защитный эффект. Даже 2–3 месяца грудного молока — это лучше, чем ничего: ребенок получает молозиво и ранний иммунный «старт».
Долгосрочные эффекты также прослеживаются: дети, получавшие грудное молоко от 6 до 24 месяцев, во взрослом возрасте менее подвержены сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям, астме, ожирению. Полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 и омега-6 из грудного молока повышают количество лимфоцитов — главных клеток иммунитета. Так что «младенческая история» действительно имеет значение для здоровья взрослого человека, хотя, конечно, это лишь один из многих факторов.
— Теряет ли молоко свою пользу при замораживании? Как правильно замораживать грудное молоко?
— Заморозка неизбежно разрушает часть живых клеток и снижает активность некоторых ферментов — это нужно признать честно. Однако основные питательные вещества, жирные кислоты, большинство иммунологических факторов сохраняются. Исследования, проведенные в том числе учеными Сеченовского Университета, показали, что в течение трех месяцев заморозки молоко практически не теряет основных полезных веществ. Замороженное молоко несравнимо лучше любой смеси.
Правила хранения:
- При комнатной температуре (до 25 °C): до 4 часов после сцеживания.
- В холодильнике (4 °C): до 4 суток.
- В морозильной камере (–18 °C и ниже): идеально до 6 месяцев, приемлемо до 12 месяцев.
Как замораживать правильно:
1.Сначала остудить в холодильнике 30 минут, затем переложить в морозильную камеру — без резкой смены температур.
2.Замораживать небольшими порциями — на одно кормление.
3.Подписывать дату и время сцеживания.
4.Использовать специальные пакеты для грудного молока или пластиковые контейнеры с плотной крышкой — не стеклянные (могут лопнуть).
5.Не использовать емкости с кодом переработки «07» (содержат бисфенол А).
6.Размораживать в холодильнике (12 часов) или под струей теплой воды, но не в микроволновой печи и не в кипятке.
7.Повторная заморозка недопустима.
— До какого возраста нужно кормить ребенка грудью? Можно ли «перекормить»?
— ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых шести месяцев жизни, затем — введение прикорма при продолжении грудного вскармливания до двух лет и дольше. Это не просто пожелание: дети, получавшие грудное молоко до 2 лет, демонстрируют лучшие показатели когнитивного развития и долгосрочного здоровья.
«Перекормить» грудным молоком невозможно в принципе — именно потому, что у груди ребенок сам регулирует потребление. Он прекращает сосать, когда сыт. Это принципиальное отличие от бутылки: при кормлении из бутылки молоко течет само по себе, и ребенок вынужден глотать, даже если уже наелся. Длительное грудное вскармливание после года не «портит» ребенка — это норма, а не исключение в большинстве культур мира.
— Соска — друг или враг грудного вскармливания?
— Соска — скорее риск, чем помощник, особенно в первые недели. Механика сосания груди и пустышки принципиально различается: у груди ребенок работает языком и челюстями, создавая отрицательное давление; у соски — просто прикусывает. Введение соски в первые 4–6 недель может сформировать «путаницу сосков» — ребенок начинает неправильно захватывать грудь, что ведет к трещинам и снижению стимуляции.
Кроме того, соска снижает потребность в сосании груди — а значит, уменьшает ее стимуляцию и сигнал к выработке молока. ВОЗ прямо рекомендует не использовать пустышки при налаживании грудного вскармливания. После того как лактация устойчиво установилась (обычно к 4–6 неделям), умеренное использование соски менее критично. Но в первые недели лучше обойтись без нее.
— Одна подруга кормит грудью и серьезно ограничивает себя в питании, а другая — спокойно пьет капучино в кофейне с младенцем у груди. Кто прав?
— Права вторая — с небольшими оговорками. Концепция жестких диет для кормящих мам — это пережиток прошлого, не имеющий доказательной базы. Питание кормящей женщины должно быть разнообразным, полноценным и вкусным.
Кофеин в умеренных количествах (до 200–300 мг в сутки, то есть 1–2 чашки кофе) разрешен: в грудное молоко проникает лишь около 1% от принятой дозы. Тем не менее питание мамы напрямую влияет на состав молока — в частности, на его жирнокислотный профиль. Если в рационе преобладают ультраобработанные продукты, богатые омега-6 жирными кислотами (полуфабрикаты, чипсы, фастфуд), а омега-3 не хватает — это отразится на составе молока.
В Сеченовском центре материнства и детства уже применяют профилирование жирных кислот методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией (ВЭЖХ-МС/МС) — анализ позволяет увидеть реальную картину и дать маме персональные рекомендации по коррекции рациона.
— Есть ли продукты, которые для кормящих матерей под строгим запретом?
— Абсолютных запретов немного. Рыба с высоким содержанием ртути (тунец, рыба-меч, акула) — ограничивается. Некоторые лекарственные препараты требуют временного прекращения или прерывания кормления — это решается с врачом.
Аллергенные продукты (орехи, цитрусовые, клубника и др.) следует вводить постепенно и наблюдать за реакцией ребенка — но это не запрет, а разумная осторожность.
— Когда нужно вводить прикорм? Чем чреваты слишком раннее и слишком позднее введение прикорма?
— ВОЗ рекомендует начинать прикорм с 6 месяцев при исключительно грудном вскармливании. На искусственном вскармливании педиатр может рекомендовать введение прикорма с 4–5 месяцев — по индивидуальным показаниям.
Слишком раннее введение (до 4 месяцев) опасно: кишечник еще не готов к перевариванию «взрослой» пищи, риск аллергии, диареи многократно возрастает. Кроме того, ребенок начинает меньше сосать грудь — лактация снижается.
Слишком позднее введение (после 7–8 месяцев) также несет риски: ребенок не получает необходимых микронутриентов (прежде всего железа, цинка), которые грудное молоко уже не покрывает в полной мере; формируются трудности с принятием разнообразной пищи — «пищевая неофобия», проблемы с жеванием. Прикорм вводится постепенно, один новый продукт в 3–5 дней, начиная с овощных пюре или безглютеновых каш.
— По вашим наблюдениям, чего больше всего боятся, о чем беспокоятся кормящие мамы в XXI веке?
— На первом месте — страх «мало молока». Это самый распространенный повод для раннего перехода на смесь, хотя в большинстве случаев молока достаточно. Мамы часто ориентируются на субъективные ощущения («грудь мягкая», «не слышно, как ребенок глотает») вместо объективных критериев — прибавки веса, числа мочеиспусканий. На втором — тревога о собственном питании и страх «отравить» ребенка чем-то съеденным. Отсюда изнурительные диеты, которые ослабляют и без того нагруженный организм молодой мамы. На третьем — социальное давление и противоречивые советы: свекровь говорит одно, педиатр — другое, подруга — третье.
Дефицит достоверной информации и поддержки — главная проблема современного грудного вскармливания. В эпоху, когда в кармане есть доступ ко всей информации мира, тревоги меньше не стало — наоборот, информационный хаос ее усиливает.
— Ваше напутствие тем, кто сейчас налаживает грудное вскармливание, и тем, кто готовится стать мамой в будущем.
— Грудное вскармливание — это не экзамен и не проверка на «настоящую мать». Это навык, которому нужно учиться, и процесс, в котором имеет право быть трудно.
Если сложно — просите помощи. Консультант по лактации, акушерка, врач — это не признак слабости, а мудрость. Не слушайте советов «потерпи» и «все так кормили» без доказательной базы. Если что-то болит — это не норма, это сигнал, что что-то нужно исправить.
И главное: даже если грудное вскармливание не получилось так, как вы хотели, — вы не провалились. Любящая, отдохнувшая, здоровая мама важнее для ребенка, чем тип его питания. Ваше психологическое состояние — это тоже питание для малыша.